為了完善我市基本醫療保障制度，做好基本醫保、大病保險和醫療救助工作，實現三重保障制度有效銜接，根據省文件精神和我市實際，修訂印發了《合肥市人民政府關于印發〈合肥市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施辦法〉〈合肥市城鄉醫療救助實施辦法〉的通知》(合政〔2021〕2號)（以下簡稱“兩個辦法”），于2021年1月1日起實施，現將主要內容解讀如下：

一、出臺依據

《合肥市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施辦法》出臺依據：《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）和《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫保發〔2019〕11號）。

《合肥市城鄉醫療救助實施辦法》出臺依據：《社會救助暫行辦法》、《安徽省人民政府關于貫徹落實〈社會救助暫行辦法〉的實施意見》（皖政〔2014〕83號）和《安徽省城鄉醫療救助實施辦法》。

二、出臺背景

為了貫徹落實《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫保發〔2019〕11號）、《安徽省城鄉醫療救助實施辦法》等文件精神，2019年，我市出臺了《合肥市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施細則》（合政秘〔2019〕88號）、《合肥市城鄉醫療救助實施辦法》（合政辦秘〔2019〕66號），有效期均到2020年12月31日。鑒于合政秘〔2019〕88號、合政辦秘〔2019〕66號文件有效期即將于年底到期，需要根據國家和省有關規定，結合一年來政策制度運行情況，重新制訂“兩個辦法”。

三、起草過程

為了做好“兩個辦法”組織起草工作，2020年9月，我局成立了起草小組，著手“兩個辦法”調研起草工作，10月份完成了“兩個辦法”征求意見稿。起草過程中，多次組織縣市醫保部門、醫保經辦機構、醫療機構研究和討論，通過門戶網站和微信公眾號公開征集社會公眾意見。12月1日，再次召集縣市醫保部門、醫保經辦機構負責人聽取意見，同步征求市財政、衛健、民政、稅務、扶貧、殘聯等相關部門意見，并根據意見進行了修改完善，形成“兩個辦法”送審稿。12月25日提交市政府常務會議審議通過，按照會議精神完善后印發實施。

四、主要目標

完善合肥市居民基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度，保障參保居民在發生疾病時享有基本醫療和大病保障待遇，減輕參保居民醫療費用負擔；切實解決困難群眾基本醫療需求，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，維護社會和諧穩定。

五、主要內容

（一）《合肥市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施辦法》共八章三十四條，修訂的主要內容為：

1.第七條，擴大了參保對象范圍。將“隨在本市就業參保人員共同生活的未成年子女”和“隨在本市工作外籍專家共同生活的配偶”納入參保對象范圍，以營造良好投資發展環境。

2.第九條，延長了職工和居民醫保接續轉移辦理的時間。將停繳職工醫保接續參加居民醫保的時間由1個月內調整為3個月，與國家醫保局相關規定保持一致。

3.第十二條，調整了部分住院待遇。一是規范未轉診患者的報銷比例，即：未通過縣域內最高級別醫院轉診到三級及以下、三級、省屬三級醫療機構住院治療的，醫保支付比例分別降低10、15個百分點，減輕縣級醫院轉診和省級醫院收治壓力。

4.第十三條，擴大大額普通門診收治范圍。將大額普通門診由參保地二級及以上醫療機構擴大到符合條件的基層醫療機構，以推動基層醫療機構發展。同時明確不含健康體檢費用。

5.第十七條，對非本市戶籍參保人員（大學生除外）在本市連續參加基本醫療保險不滿3年的，設定大病保險年度封頂線30萬元，以防外省市“醫保移民”現象發生。

6.第二十二條，推進分級診療，引導規范合理就醫。其中對急診搶救、重癥、傳染病不受轉診限制，不降低報銷比例。

（二）《合肥市城鄉醫療救助實施辦法》共八章二十一條，修訂的主要內容為：

1.第四條，資金管理增加了“適時開展醫療救助資金市級統籌”內容。

2.第五條，進一步明確了民政部門職責，增加了殘聯負責殘疾救助對象認定工作。

3.第七條，增加了兩類救助對象。一是其他救助對象增加了低收入家庭老年人，與《合肥市居家養老服務條例》要求保持一致。二是增加了市政府確定的其他救助對象，主要是根據2008年市委、市政府相關文件精神，將取締的殘疾人正三輪營運車主納入救助范圍。

4.第八條，調整了救助費用范圍。一是按照省要求明確參保繳費實行分類補助，其中特困人員給予全額補助，其他重點救助對象給予定額補助。二是將門診醫療費用救助中的慢性病門診費用和其他重癥慢性病醫療費用合并為慢性病門診費用。

5.第九條，實現制度有效銜接。申請救助的醫療費用由“個人自付合理醫療費用”改為“個人自付醫保政策范圍內合規醫療費用”，與《合肥市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施辦法》口徑保持一致。

6.第十一條，重新界定了不予救助對象。為了與民政低保認定標準一致，又便于基層實際操作,將“擁有2套及以上商品房，或者擁有2套以上安置房，或同時擁有安置房及商品房”，修改為“擁有2套以上（不含2套）住宅類房產”。

7.第十二條，增加了不予救助情形。將“基本醫療保險住院個人起付費用（門檻費）”和“其他不屬于醫療救助范圍的”兩種情形納入不予救助范圍，增強操作性。

8.第十三條，規范救助審核程序。明確其他救助對象共同生活家庭成員以及家庭收入計算認定，參照城鄉居民最低生活保障對象執行，與民政部門保持一致。

9.增加第十六條、第十七條、第十八條，細化了醫療機構、醫療救助對象、經辦機構人員違法違規騙取醫療救助金的法律責任。

10.第十九條，增加公示管理內容，接受社會監督，保障醫療救助資金安全。

六、創新舉措

（一)《合肥市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施辦法》

1.擴大參保對象范圍,將“隨在本市就業參保人員共同生活的未成年子女”和“隨在本市工作外籍專家共同生活的配偶及未成年子女”納入參保范圍。

2.擴大大額普通門診定點機構范圍,將符合條件的基層醫療機構納為大額普通門診報銷醫療機構，既支持基層醫療機構發展，也方便了參保人員就近就診。

3.非本市戶籍參保人員大病保險設封頂線。規定“非本市戶籍參保人員（大學生除外）在本市連續參加基本醫療保險不滿3年的，大病保險年度封頂線30萬元”，防止“醫保移民”現象發生，維護本市城鄉居民醫保基金的安全。

(二)《合肥市城鄉醫療救助實施辦法》

1.困難繳費人員參保費用給予全額或定額補助。在參保費用補助方面，重點救助對象參加城鄉居民基本醫療保險個人負擔的費用實行分類補助。新規定明確“特困人員給予全額補助，其他重點救助對象給予定額補助”。

2.放寬救助對象的限定條件。新政將住宅類房產不予救助條件修改為“擁有2套以上（不含2套）住宅類房產”，讓更多符合救助范圍的困難人員可以享受到城鄉醫療救助待遇。

3.加大對各類騙取醫療救助資金違規行為的打擊力度。新規增加了多個條款，細化了醫療機構、救助對象、經辦人員違法違規行為的法律責任，加大了對騙取醫療救助資金的打擊力度。各類涉嫌犯罪的行為，依法移送司法機關。

七、保障措施

1.加強政策宣傳。依托媒體、門戶網站、合肥醫保微信公眾號、醫療機構，積極開展城鄉居民醫保、大病保障及醫療救助政策宣傳，提高新政策知曉率。

2.加強部門協作。統籌協調衛健、稅務、財政、民政、殘聯等部門，密切配合做好基本醫療保障、大病保障及醫療救助制度的政策銜接，協同推進基本醫療保險、大病保障及醫療救助等保障工作。

3.加強經辦能力建設。開展醫保政策培訓，優化服務流程，著力構建統一規范、便民快捷的醫保服務管理體系，提升醫保信息化水平，提升管理服務效能。

八、下一步工作

做好“兩個辦法”宣傳培訓工作，切實推進“兩個辦法”新政策落地。完善醫保信息系統，進一步提升醫保服務的效能和水平。加大對欺詐騙保等違法行為的打擊力度，確保醫保基金安全和三重保障制度的平穩有序運行。